学院

学号

姓名

性别

班级

专业

联系电话

家庭地址

   省          市（县）

本人申请理由：

目前已支付本学年学费__________元，如“绿色通道”手续获得批准，保证本学年学费将采取申请国家助学贷款等其他方式于______________________之前全部付清。

申请人（签名）：                担保人（家长签名）：

                 年    月    日                年    月    日

家庭情况

成员

姓名

工作单位

月收入

学院初审意见：

       签名（盖章）：

        年   月    日

学生处意见：

签名（盖章）：

 年   月    日

学生基本情况

姓名

性别

联系电话

民族

身份证号

政治面貌

入学前户口

□城镇   □农村

家庭住址

省   市   县

邮编

家庭联系电话

（区号）——

是否愿意参加慈善或志愿活动

是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学

学生家长或监护人申请签名：

学生本人申请签名：

家庭经济困难情况调查

家庭类型

□健全    □孤儿   □单亲    □残疾   □军烈属   □离异   □重病

注：1单亲指一方去世；2离异家庭注明对方抚养情况；3孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明

家庭人口

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

家庭经济状况

家庭人均年收入_________(元).  学生在本地受助情况:___________________________________.

家庭遭受自然灾害情况:_________________________.家庭遭受突发意外事件:________________.

其他情况:__________________________________________________________________________.

     家庭所在地民政部门名称:                             经办人签名:

                                                          (加盖公章)

                                                                  年    月    日

民政部门通讯地址

邮编

联系电话

（区号）——

家庭经济困难认定

民主评议

推荐档次

A.家庭经济特别困难□

陈述理由

院(系)评议小组组长签字:

                   _________年_____月______日

B.家庭经济困难□

C.家庭经济不困难□

认定意见

院系意见

□同意评议小组意见.

□不同意评议小组意见.

调整为____________.

院(系)工作组组长签字:

             年___月___日

           (加盖部门公章)

学校意见

□同意工作组和评议小组意见.

□不同意工作组和评议小组意见.

调整为___________________.

学校学生资助管理机构负责人签字:

                           年___月___日

                           (加盖部门公章)